Двухстороннюю: Недопустимое название — Викисловарь
орфография — «Двусторонний» или «двухсторонний»?
Образование сложных слов способом соединения основы числительного и полной формы прилагательного подчиняется не только орфографическим, но и орфоэпическим правилам. Их необходимо учитывать при написании слова двусторонний, правильность употребления которого на слух определить довольно сложно.
Он содержат элемент дву-, который соединяется с прилагательным сторонний, образуя сложное слово. Этот вариант является орфографически верным, но его часто смешивают с другим, в котором ошибочно используется элемент двух-.
Правилом, определяющим нормативность форм сложных прилагательных, является разграничение гласных, йотированных и согласных звуков на стыке основы числительного и прилагательного.
Пред гласными и йотированными пишется двух-: двухактный, двухэтажный, двухъярусный. Перед согласными чаще всего -х- выпадает: двужильный, двуличный, двусмысленный.
В некоторых сложных словах с использованием элементов
Прилагательное двусторонний входит в число сложных слов, в которых не допускается вариант двух-. Их следует запомнить или проверять по орфографическим словарям. Это прилагательные двусторонний, двуглавый, двукратный, двустопный, двуличный, двурогий, двуязычный и некоторый другие.
В разговорной речи слово двусторонний не всегда употребляется правильно. Нарушение орфоэпической нормы при произношении двухсторонний приводит к орфографической ошибке в его написании.
Подробнее:
http://thedifference.ru/kak-pishetsya-pravilno-dvuxstoronnij-ili-dvustoronnij/
Двусторонний или двухсторонний: как правильно пишется слово?
На завтра у вас назначены двусторонние переговоры, а вы еще не разобрались с правописанием этого коварного слова и думаете, как правильно пишется: двухсторонний или двусторонний? Тогда давайте расставим все точки над Ё и выясним, как пишется это прилагательное с буквой Х или без неё.
Правописание слова
Во многих странах речь делится на официальную, которая употребляется во всевозможных договорах, контрактах, постановлениях, и на неофициальную или неформальную, которая употребляется в разговорах между друзьями, знакомыми и родственниками. Так вот, прежде в русском языке существовал лишь один верный вариант написания данного прилагательного, считалось правильно говорить двусторонний без какого-либо Х в середине. Ведь такое правописание регулировалось правилом, которое гласит, что перед гласной или йотированной буквой следует писать ДВУХ (двухъярусный автобус, двухэлементный клей и др.), тогда как перед согласной буквой нужно ставить ДВУ (двусмысленная фраза, двустворчатое окно и пр.).
Однако с течением времени в языке, как это часто происходит, закрепилась новая норма. И теперь употребление слова двухсторонний не считается ошибочным.
Примеры предложений
- «Нам срочно нужен надёжный двухсторонний скотч! Иначе эта рулонная штора снова отвалится», — говорила завхоз вслед уходящему по коридору Митрофею Сергеевичу.
- Двусторонний диалог – единственно верный путь к успеху в этом деле.
- Помню, как в детстве сестра сшила мне двухстороннюю куртку из плотной розовой и голубой ткани. Ах, как я её любила!
- Делопроизводство не терпит двуХсторонние переговоры, ему подавай только двусторонние.
- Нам следует принять решение, которое удовлетворило бы двусторонние интересы.
- Двухсторонняя пневмония – это весьма опасное заболевание, которое может привести к летальному исходу.
- Дорожный знак, мимо которого столь стремительно промчался Евгений, гласил: «Внимание! Двухстороннее движение запрещено!»
Ошибочное написание
Ни в коем случае нельзя писать данные слова через букву А: двухстаронний и двустаронний.
Заключение
Итак, как мы уже выяснили выше, рассматриваемые в данной статье слова являются равноправными. Поэтому сегодня вы можете и не запоминать никаких правил, ведь оба варианта верны!
Правильно/неправильно пишется
Двухсторонний
Читайте также:
двухсторонний — это… Что такое двухсторонний?
- двухсторонний
- bilateral, two-sided, two-way
Русско-английский словарь математических терминов. — Американское математическое общество. Э.Д. Лоувотер. 1990.
- двухсотый
- двухступенчатый
Смотреть что такое «двухсторонний» в других словарях:
двухсторонний — двухсторонний … Орфографический словарь-справочник
двухсторонний — обоесторонний, симплексный, взаимный, двусторонний Словарь русских синонимов. двухсторонний прил. • двусторонний имеющий две одинаковые стороны (о ткани)) Словарь русских синонимов. Контекст 5.0 Информатик. 2012 … Словарь синонимов
двухсторонний — двухсторонний. см.: двусторонний … Словарь трудностей произношения и ударения в современном русском языке
двухсторонний — — [Л.Г.Суменко. Англо русский словарь по информационным технологиям. М.: ГП ЦНИИС, 2003.] Тематики информационные технологии в целом EN dual sided … Справочник технического переводчика
двухсторонний — • взаимный, обоюдный, двусторонний, двухсторонний Стр. 0082 Стр. 0083 Стр. 0084 Стр. 0085 … Новый объяснительный словарь синонимов русского языка
двухсторонний — двухсторонний, двухсторонняя, двухстороннее, двухсторонние, двухстороннего, двухсторонней, двухстороннего, двухсторонних, двухстороннему, двухсторонней, двухстороннему, двухсторонним, двухсторонний, двухстороннюю, двухстороннее, двухсторонние,… … Формы слов
двухсторонний — двухстор онний и двустор онний … Русский орфографический словарь
двухсторонний — двусторо/нний и двухсторо/нний кр.ф. двусторо/нен и двухсторо/нен, двусторо/ння и двухсторо/ння, двусторо/нне и двухсторо/нне, двусторо/нни и двухсторо/нни … Орфографический словарь русского языка
двухсторонний — двухсторо/нний (/ сторо/нний) … Слитно. Раздельно. Через дефис.
двухсторонний — см. Двусторонний … Энциклопедический словарь
двухсторонний — яя, ее.; см. двусторонний … Словарь многих выражений
Определение двустороннего по Merriam-Webster
би · лат · эр · ал | \ (ˌ) би-ˈla-t (ə-) rəl \2 : с двумя сторонами решение двусторонней проблемы
3 биология а : , относящиеся к правой и левой сторонам тела или правые и левые члены парных органов или влияющие на них двусторонняя нефрэктомияОпределение двустороннего договора
Что такое двусторонний договор?
В более сложных ситуациях, таких как многонациональные торговые переговоры, двусторонний контракт может быть так называемой «побочной сделкой». То есть обе стороны участвуют в общих переговорах, но могут также видеть необходимость в отдельном контракте, относящемся только к их общим интересам.
Ключевые выводы:
- Двусторонний договор — это наиболее распространенный тип имеющего обязательную силу соглашения, который включает уступки или обязательства обеих сторон договора.
- Любой договор купли-продажи, аренда или трудовой договор являются типичными примерами двустороннего договора.
- Одностороннее соглашение, напротив, требует, чтобы только одна сторона взяла на себя обязательство.
Как работает двусторонний контракт
Двусторонний договор является наиболее распространенным видом обязывающего соглашения. Каждая сторона является одновременно должником (лицом, которое связано с другим лицом) по своему собственному обещанию, и кредитором (лицом, перед которым другая сторона обязана или связана) по обещанию другой стороны.Контракт подписывается таким образом, чтобы соглашение было ясным и имеющим юридическую силу.
Любой договор купли-продажи — это пример двустороннего договора. Покупатель автомобиля может согласиться выплатить продавцу определенную сумму денег в обмен на право собственности на автомобиль. Продавец соглашается передать право собственности на автомобиль в обмен на указанную сумму продажи. Если какая-либо из сторон не выполняет одну из сторон сделки, происходит нарушение контракта.
В этом смысле практически все наши повседневные операции представляют собой двусторонние контракты, иногда с подписанным соглашением, а часто без такового.
Деловые контракты почти всегда двусторонние. Компании предоставляют продукт или услугу в обмен на финансовую компенсацию, поэтому большинство компаний постоянно заключают двусторонние контракты с клиентами или поставщиками. Трудовой договор, в котором компания обещает платить соискателю определенную ставку за выполнение определенных задач, также является двусторонним договором.
При определении того, является ли договор односторонним или двусторонним по своей природе, суды часто принимают во внимание, предлагали ли обе стороны что-то конкретное, представляющее ценность — в этом случае договор является двусторонним.
Двусторонние и односторонние контракты
Как уже отмечалось, двусторонний контракт по определению имеет взаимные обязательства. Это отличает его от одностороннего договора. В одностороннем контракте одна сторона обязана выполнить свое обязательство только в том случае, если и когда другая сторона выполнит указанную задачу. В одностороннем контракте первая сторона обычно производит платеж только по завершении задачи второй стороны.
С юридической точки зрения, эта вторая сторона в одностороннем договоре не обязана фактически выполнять задачу, и ее нельзя обнаружить нарушившей договор из-за того, что она не выполнила этого.Если бы это был двусторонний контракт, у обеих сторон было бы юридическое обязательство.
Примером одностороннего контракта может быть конкурс на поиск сокровищ с целью выиграть 1 миллион долларов. Никто не обязан охотиться за сокровищами, но если кто-то его найдет, создатель конкурса обязан выплатить этому человеку 1 миллион долларов. Если характер контракта оспаривается, суд будет рассматривать существо иска в сравнении с содержанием контракта, определяя, сохраняют ли одна или обе стороны обязательства или уступки.
Как слово «двусторонний» используется в медицине
Двусторонний означает «с обеих сторон». Термин происходит от латинского: «би» означает два, а «боковой» — сбоку.
В медицине двусторонний относится к обеим сторонам тела или двум чему-то. Двусторонние переломы лодыжки означают переломы обеих лодыжек. Двусторонние паховые грыжи означают, что обе паховые области, левая и правая, имеют грыжи. Многие вещи в человеческом теле двусторонние, так как наши тела часто являются зеркальными изображениями слева и справа.Заметным исключением является сердце, печень, желчный пузырь и поджелудочная железа, но даже в мозгу есть половинки, которые являются зеркальными отражениями.
Проблемы со здоровьем часто затрагивают обе стороны человеческого тела, но это не всегда так. Например, если в кровеносных сосудах одной ноги образуется бляшка, вероятно, у вас двусторонняя бляшка. Несчастные случаи и травмы с меньшей вероятностью будут двусторонними проблемами.
Хорошие вещи также могут быть двусторонними, например, когда медработник слушает ваши легкие и говорит, что они «чисты с двух сторон».«Это означает, что оба легких звучат так, как должны.
MediaForMedical / UIG / Getty ImagesДвусторонний и односторонний
Противоположность двустороннему — односторонняя, что означает «с одной стороны». Поэтому, если у пациента сломана одна лодыжка, было бы справедливо сказать, что у него односторонний перелом лодыжки. У одного также может быть односторонняя пневмония, что означает, что только одно легкое поражено болезнью, а другое функционирует нормально.
Примеры
Пациенту был поставлен диагноз двусторонний рак почки, но двусторонняя нефрэктомия или операция по удалению почек означала бы, что пациент будет находиться на диализе всю оставшуюся жизнь, если ему не сделают трансплантацию почки.
Выполняя двусторонние процедуры освобождения запястного канала вместо односторонних процедур в разные дни, пациенту нужно было пройти только один период восстановления вместо двух.
Пациентка планировала отправиться в реабилитационный центр на несколько недель после операции, обе ее руки были в гипсе после операции по восстановлению двусторонних переломов, поэтому ей потребуется помощь, чтобы позаботиться о себе и удовлетворить свои основные потребности.
Многие пациенты предпочитают двустороннюю замену сустава вместо односторонней процедуры с последующей второй односторонней процедурой через несколько месяцев.Это потому, что они могут восстанавливаться один раз, а не два раза, и требуют анестезии только для одной процедуры.
Часто задаваемые вопросы
Что такое двустороннее УЗИ?
Двустороннее ультразвуковое исследование исследует части тела как с правой, так и с левой стороны. Например, двустороннее ультразвуковое исследование груди будет использоваться для оценки ткани правой и левой груди.
Что означает двусторонняя симметрия?
Двусторонняя симметрия означает, что левая сторона является зеркальным отображением правой стороны.Многие из ваших внешних особенностей двусторонне симметричны, например, у вас две руки, в то время как ваша внутренняя анатомия часто асимметрична, например, у вас одна печень, расположенная с правой стороны.
односторонних и двусторонних контрактов — экзамен по недвижимости Ninja%
Часто людей ошеломляют такими условиями, связанными с недвижимостью, как «контракты». Но на самом деле вы уже хорошо знакомы с контрактами и тем, как они используются в повседневной жизни и в бизнесе. Как следует из названия этой статьи, существует два типа контрактов: двусторонние и односторонние.Разница между ними заключается в том, сколько людей задействовано в контракте. Давайте разберем слова здесь…
Uni (один)
Bi (два)
Помните вышесказанное, и вы ответите на любой вопрос на экзамене по недвижимости.
Что такое двусторонний договор?
Определение: Двусторонний договор — это соглашение между двумя (или более) людьми . Большинство ваших типичных контрактов попадают в эту категорию.
Пример: Вы купили бензин или продукты на этой неделе? Поздравляю! У вас большой опыт работы с двусторонними контрактами.это соглашение между двумя или более людьми.
Подумайте об этом: «Если я сделаю это, то это сделает другой человек». Это тип контракта, в котором вы заключаете почти каждый день своей жизни.
Что такое односторонний договор?
Определение: Только один человек дает обещание что-то сделать.
Пример: Награда в размере 500 долларов за потерянную собаку.
Как владельцы домашних животных, почти все мы в жизни сталкивались с ситуацией, когда теряли собаку или кошку.Вы лихорадочно делаете листовку и начинаете расклеивать ее по всему городу. В нем говорится: «Награда в 500 долларов за мою потерянную собаку« Охотник ». Как бы ни печальна эта ситуация, это прекрасный пример одностороннего контракта. Только один человек что-то обещает.
В чем разница между односторонним и двусторонним контрактом?
Как мы только что рассмотрели, единственная разница между этими типами контрактов — это количество людей, которые обещают что-то сделать.В двустороннем контракте два человека дают обещания, в то время как в одностороннем контракте есть только один человек.
Чем похожи двусторонние и односторонние контракты?
Порядок исполнения этих контрактов такой же. Судья будет обеспечивать соблюдение как одностороннего контракта, так и двустороннего контакта.
Оба могут быть нарушены, и оба подлежат исполнению в суде.
Вы знаете, что такое нарушение контракта? В приведенных выше примерах представьте, что вы платите Starbucks за чашку кофе, а затем они решают не давать вам кофе? Это нарушение контракта.Часто за нарушение контрактов налагаются значительные штрафы, а иногда стороны смотрят в другую сторону, чтобы избежать юридических хлопот.
Нарушение контрактов в двусторонних контрактах не требует пояснений. В качестве примера нарушенного двустороннего контракта представьте себе следующее. Допустим, вы владеете компанией и нанимаете группу сотрудников. Большинство из них отличные, за исключением одного надоедливого. Этот сотрудник, которого вы поймали, спит на работе, что прямо запрещено его контрактом! Это будет примером нарушения двустороннего контракта.
В качестве отличного примера нарушенного одностороннего контракта давайте рассмотрим наш предыдущий пример. Допустим, вы публикуете сообщение в Интернете, предлагая вознаграждение в размере 250 долларов тому, кто вернет вашу кошку, Коко. Допустим, кто-то находит Коко, но вы готовы дать ему всего 100 долларов. Это нарушение контракта, потому что вы обещали вознаграждение в размере 250 долларов.
Что мне нужно знать о двусторонних договорах и односторонних договорах для моего экзамена по недвижимости?
Честно говоря, на этом этапе вы должны прекрасно понимать разницу между двусторонним и односторонним контрактами.Если вы уберете только одну вещь из этой статьи, просто знайте, что единственная реальная разница между ними — это количество вовлеченных сторон. Судя по нашим данным, вы можете ожидать, что на экзамене по недвижимости вы увидите 2 или 3 вопроса по этой теме.
Двусторонняя тренировка рук: зачем и кому?
Abstract
Двусторонняя тренировка рук возникла как подход, который приводит к положительным результатам в лечении пареза верхней конечности после инсульта. Однако исследования не продемонстрировали улучшения у всех пациентов с использованием текущих критериев оценки результатов.Более того, обоснование использования этого типа обучения объяснено не полностью. Цель этой статьи состояла в том, чтобы, во-первых, рассмотреть теоретические обоснования использования двусторонней тренировки рук путем изучения моторного контроля и нейронных механизмов, лежащих в основе функции руки и восстановления нервной системы, а во-вторых, обсудить примеры клинических исследований с использованием различных стратегий двусторонней тренировки для определите, кто может извлечь наибольшую пользу из этого подхода. Мы утверждаем, что двусторонняя тренировка рук является необходимым дополнением к односторонней тренировке, потому что двусторонняя переподготовка важна и лучше всего выполняется посредством двусторонней, а не односторонней тренировки, а также, что двусторонняя тренировка может помочь одностороннему восстановлению навыков с помощью альтернативных предполагаемых механизмов.Наш обзор эмпирических данных показывает, что пациенты с любой степенью тяжести могут получить определенную пользу от двустороннего обучения, но не все подходы эффективны для всех уровней тяжести. В дополнение к запросу более рандомизированных контролируемых испытаний и исследований нейрофизиологических механизмов мы пришли к следующему выводу: 1) Двусторонняя тренировка может улучшить односторонние паретические функции конечностей верхней конечности после инсульта, однако конкретные подходы к тренировке должны быть согласованы с исходными характеристиками пациентов. ; 2) Учитывая важность двусторонних действий в повседневной жизни, необходимо распознавать, тренировать и оценивать важный вклад поддерживающих ролевых функций паретической руки, используемой самостоятельно и как часть дополнительных двусторонних функциональных навыков; 3) Оценка двустороннего и одностороннего функционирования, которая включает двусторонний анализ задач, а также оценку межконечностной координации, должна быть включена во все исследования, которые включают двустороннее обучение; 4) Исследования с продуманной последовательностью или комбинацией двусторонних подходов или последовательностью двусторонних и односторонних подходов необходимы, чтобы оценить, есть ли улучшенные результаты при паретической и двусторонней функции конечностей.
Ключевые слова: Двусторонняя, координация, моторный контроль, верхняя конечность
1. Введение
Восстановление функциональной активности верхних конечностей у пациентов с гемипарезом было давней борьбой как для пациентов, так и для терапевтов. Сообщалось, что гемипарез руки представляет собой доминирующее ограничение функции у 80% пациентов с острым инсультом [25,45]. Вмешательство с использованием традиционных терапевтических подходов приводит к сохранению нарушений у 50–95% пациентов, особенно после инсульта [17,18, 37].Эти суровые статистические данные вызвали за последние 15 лет интерес к эмпирическому тестированию различных стратегий лечения, как старых, так и новых, с надеждой на улучшение результатов у пациентов с парезом верхних конечностей. Один из таких подходов, который был изучен, — это двусторонняя тренировка рук. В недавнем метаанализе двусторонних двигательных тренировок результаты были в целом положительными во время подострой и хронической фаз восстановления [60]. Однако исследования не показали улучшения у всех пациентов, а двусторонняя тренировка в целом не была лучше, чем другие подходы к тренировке [50,76].Учитывая неоднородный характер пациентов с гемипарезом (кортикальное, подкорковое расположение, размер поражения, тяжесть пареза), окажется ли один из подходов лучшим? Или, скорее, стоит ли задача понять, почему и с кем использовать тот или иной терапевтический подход? Основываясь на этой последней предпосылке, цель данной обзорной статьи — рассмотреть теоретическое обоснование использования двусторонней тренировки рук путем изучения моторного контроля и нейронных механизмов, лежащих в основе функции руки и восстановления нервной системы, а также обсудить примеры клинических исследований с использованием вариантов двусторонней стратегии обучения и их результаты, чтобы определить, кто может извлечь наибольшую пользу из этого подхода.
1.1. Функциональное обоснование для двусторонней тренировки рук
Основная причина для выполнения двусторонней тренировки рук заключается в том, что большая часть того, что мы делаем каждый день, включает использование обеих рук, и поэтому необходимо двустороннее повторное обучение. Например, обе руки и кисти используются для базовых навыков самообслуживания, таких как купание, одевание, кормление, пользование туалетом, а также для многих других функций передвижения, таких как перенос предметов, вставание с кровати или стульев и вождение. Инструментальная деятельность, такая как игра на клавиатуре, покупки и приготовление пищи, также во многом зависит от двустороннего использования рук.Более того, у пожилых людей, у которых вероятность инсульта выше, увеличивается частота двустороннего использования рук при выполнении повседневных дел [30]. Таким образом, когда мы рассматриваем дефицит руки и кисти после инсульта, мы обнаруживаем, что парез верхней конечности влияет на способность использовать пораженную руку в повседневной деятельности, оставляя многих пациентов неспособными выполнять бимануальные задачи [8]. Интересно, что мало исследований тренировки рук после инсульта, независимо от типа тренировки, измеряют двусторонние функциональные результаты; в результате конкретные нарушения двусторонней функции, вероятно, занижены.Из немногих доступных исследований сообщается, что двусторонние движения пальцев, необходимые для работы на клавиатуре, демонстрируют повышенную вариабельность и дискоординацию [41], двустороннее движение происходит медленнее и несвязно [40,49], а двустороннее движение рук нарушается [70]. Таким образом, как правило, двустороннее или одностороннее повторное обучение необходимо пациентам с инсультом. Терапия часто направлена на обучение пациента использованию паретичной руки в односторонних действиях или, если это не удается, использованию непаретичной руки для компенсации и выполнения задач, которые формально выполнялись на двусторонней основе.Мы утверждаем, что обе эти практики могут быть менее продуктивными, чем одновременная повторная тренировка двух рук. Чтобы понять, почему мы делаем это утверждение, давайте сначала рассмотрим практику тренировки паретичной руки для выполнения односторонних действий.
За исключением людей с очень легкой степенью поражения, мы утверждаем, что повторное обучение односторонним манипулятивным навыкам не должно быть единственным или даже основным направлением, особенно для тех, у кого инсульт поражает недоминантную руку. Перед тем, как перенести инсульт, люди будут использовать ряд односторонних навыков от простых действий, таких как поднятие руки, чтобы указать или нажать на дверной звонок, до сложных действий, таких как ложка сахара в кофейную кружку или письмо.Обычно более сложные навыки выполняются только доминирующей рукой, в то время как более простые навыки могут выполняться любой рукой, хотя все же доминирующая рука с большей вероятностью выполнит этот навык и сделает это с большей скоростью и точностью [48]. Единственным исключением из этого практического правила является открытие двери, потому что это, как правило, зависит от того, где расположена петля, чтобы рука не пересекала среднюю линию и не мешала прогрессу. Таким образом, когда у людей есть инсульт, поражающий их доминирующую руку, они либо захотят повторно тренировать навыки, которые эта рука достигла до инсульта, либо, если хорошее восстановление кажется невозможным, они захотят тренировать свою недоминантную руку, чтобы изучить сложные односторонние навыки, например письмо, формально выполняемые доминирующей рукой.Однако для людей с инсультом, поражающим их недоминантную руку, требуется меньше повторной тренировки большинства односторонних навыков, поскольку не только эти навыки были меньше до инсульта, но и доминирующая, непаретичная рука уже может выполнить все из эти навыки. Лица с недоминантным или тяжелым гемипарезом доминантной руки особенно нуждаются в повторной тренировке паретичной руки для достижения двусторонних навыков. Как лучше всего этого добиться?
Переобучение двусторонних задач оптимизируется двусторонним, а не односторонним обучением.Даже если обучение включает в себя задачу, которая является частью двусторонней задачи, одностороннее обучение не может привести к улучшению двусторонних функций, потому что вооружения должны быть скоординированы. Эта специфика задачи или принцип передачи обучения согласуется с осознанием того, что односторонние и двусторонние навыки имеют разные механизмы нейромоторного контроля. То есть управление каждой рукой по отдельности не эквивалентно управлению обеими руками вместе. Поведенчески этот принцип иллюстрируется механизмом сильной связи, который существует между двумя руками, когда они движутся одновременно.Например, пространственно-временной контроль только одной конечности следует закону Фитта [12] относительно компромисса скорости / точности, но если обе руки просят двигаться к двум отдельным целям, расположенным на разных расстояниях, они будут иллюстрировать временные (и / или пространственная) связь, которая отменяет принципы закона Фитта для каждой руки, индивидуально выполняющей то же самое [28,29]. Есть много других примеров этого принципа, включая недавний эксперимент Ценга и Шольца [68], которые продемонстрировали, что рисование одномануальных кругов использует различные индивидуальные синергии внутри лимба, чем рисование кругов бимануально.Бесчисленное множество других экспериментов иллюстрируют сложность комбинирования различных пространственных (например, [14] временных (например, [49] или пространственно-временных задач (например, [65])) из-за тенденции к сцеплению.
1.2. Обоснование моторного контроля для двусторонней тренировки рук
Хотя так называемый механизм связывания по умолчанию для симметричных задач хорошо известен, стоит уделить время рассмотрению других классов бимануальных навыков, поскольку мы начали этот раздел с предположения, что пациентам, перенесшим инсульт, необходимо заново изучить двусторонние функциональные задачи.Фактически, двусторонние симметричные задачи повседневной жизни, где временные, пространственные и силовые параметры двух рук существенно не различаются, а механизм сцепления работает максимально эффективно, на самом деле относительно немного. Примеры этих типов навыков включают поднятие, переноску и размещение большого предмета или двух похожих предметов, открытие и закрытие ящика с двумя ручками, толкание тележки, складывание полотенца и ловля некоторых брошенных предметов. Вторая категория двусторонних навыков — это когда две руки выполняют одну и ту же задачу, но в противоположных или противофазных движениях.Примеров этих задач меньше, но они включают качание руками при ходьбе, подъем по лестнице и игру на клавиатуре (хотя последнее не всегда противоречит, если только человек не «охотится и клюет»!). Эти типы навыков, как правило, повторяются, и было проведено множество исследований, которые демонстрируют, что повторяющиеся противофазные движения либо всей руки [57], либо движений пальцев [27] уступают только синфазным движениям с точки зрения стабильности движений в нестабильных моделях движений. -взрослые инвалиды. Таким образом, есть основание полагать, что эти противофазные (и синфазные) стабильные паттерны, в которые система любит приспосабливаться, могут также отражать наиболее легко повторно активируемые нервные пути.С другой стороны, менее ясно, используется ли преимущество сопряжения с этими видами деятельности.
Наконец, наиболее распространенным типом двусторонних навыков являются те, которые классифицируются как двусторонние взаимодополняющие, когда две руки взаимодействуют для выполнения задачи, причем каждая рука выполняет отдельную функцию, которая требует совершенно разных, но по существу одновременных временных, пространственных и силовых параметров. Типичные примеры включают стабилизацию объекта одной рукой и манипулирование им другой, например, удерживание банки и отвинчивание крышки или удерживание кружки и перемешивание кофе.Даже завязывание шнурков, как правило, заставляет одну руку выполнять больше стабилизации и меньше манипуляций. Исследования неизменно показывают, что доминирующая рука — это рука, управляющая, в то время как недоминантная рука играет стабилизирующую роль [48]. Однако исследований дополнительных двусторонних действий у взрослых очень мало [46]. Те двусторонние действия, которые были изучены, такие как одна рука, открывающая ящик, а другая рука тянется к ящику, чтобы вытащить колышек [47,77], или поднятие бутылки, отвинчивание крышки, размещение ее на столе, взятие стакана и переливание из бутылки в стакан [75] продемонстрировали повсеместность общей единой временной структуры для двух рук, несмотря на меняющиеся пространственные и силовые требования дополнительных задач.Таким образом, хотя двусторонние задачи могут иметь разные односторонние требования, факт остается фактом: существует сильная связь между вооружениями, когда они действуют вместе, и это существенно уникально и отличается от односторонних навыков, составляющих двустороннюю задачу.
Нейрофизиологические доказательства различных механизмов контроля между односторонними и двусторонними версиями одних и тех же задач исходят из того факта, что исследование каждой руки или кисти отдельно, а затем объединение их мозговой активности не является однозначным соответствием с механизмами, действующими в двустороннем условие.Например, в дополнительной моторной области (SMA), которая сильно вовлечена в бимануальные движения, некоторые нейроны активны во время бимануальных движений, но не во время одних и тех же движений любой руки индивидуально [11,26,66]. Сходным образом, бимануально-специфическая активность была зарегистрирована в M1 с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии у людей [67] и записей одиночных нейронов у обезьян [10,11]. Во всестороннем обзоре Кардоса де Оливейра [1] пришел к выводу, что существует множество нейроанатомических и физиологических данных, свидетельствующих об использовании отдельных объединяющих механизмов двустороннего контроля, которые включают как корковые, так и подкорковые механизмы и по крайней мере два уровня «перекрестных помех» между руками ( детали которых не важны для этого аргумента и могут быть прочитаны в этом и других обзорах).Таким образом, как по поведенческим, так и по нейрофизиологическим данным у здоровых людей и животных практика тренировки односторонних действий с целью улучшения бимануальных навыков не является оптимальной. Учитывая, что у людей с инсультом повреждена центральная нервная система, можем ли мы ожидать, что этот принцип применим к ним?
Люди с инсультом действительно демонстрируют немедленный эффект сцепления, когда руки двигаются вместе, усиливая преимущества двусторонней практики для двусторонней функции и предполагая, что этот механизм может быть использован для получения возможного тренировочного преимущества для способностей паретичного достижения рук во время бимануального движения.Например, исследования дискретного двустороннего досягаемости [19,39,54,55] или ограниченных движений сгибания / разгибания в локтевом суставе [7] показали положительные эффекты для различных параметров паретичной руки, поскольку эта рука стала больше похожа на непаретичную руку. в исполнении. Точно так же Райс и Ньюэлл [52] обнаружили сильные эффекты связи, когда непаретичная рука увлекалась со скоростью паретичной руки во время колебательных движений с предпочтительной и быстрой скоростью; однако никакой пользы для паретической руки не наблюдалось. Гарри и др.[1]) также сообщили об отсутствии эффекта облегчения для пораженной конечности (руки или ноги) в условиях межконечностной координации. Важно понимать, что негативные эффекты на непаретичную руку во время двусторонних движений часто наблюдаются по сравнению с односторонними движениями той же руки. Это естественный результат процесса сцепления, поскольку маловероятно, что паретическая рука мгновенно перейдет в статус непаретичной руки, если не произойдет обратное. К сожалению, как упоминалось ранее, нехватка тренировочных исследований, которые включают двусторонние меры в качестве представляющих интерес результатов, означает, что долгосрочный эффект тренировки, такие двусторонние симметричные действия, недостаточно изучен и недостаточно доказан.Скорее, исследователи сконцентрировались на демонстрации того, что двусторонняя тренировка улучшает одностороннюю функцию, что дает вторую главную причину для продвижения двусторонней тренировки рук.
1.3. Нейрофизиологическое обоснование двусторонней тренировки рук
Существует нейрофизиологическое обоснование того, почему двусторонняя тренировка рук также улучшает одностороннюю функцию, несмотря на наши предыдущие аргументы в пользу специфичности тренировок. Один из механизмов, посредством которого может работать двусторонняя тренировка рук, — это транскаллозальные пути.Например, во время двусторонних движений исследования с транскраниальной магнитной стимуляцией показывают, что в обоих полушариях наблюдается снижение внутрикортикального торможения (ICI). Напротив, усиление торможения наблюдается в ипсилатеральном полушарии, когда активирована только одна рука [38,62]. Маккомб Уоллер и др. [38] показали, что двустороннее движение привело к увеличению облегчения для обоих полушарий и продемонстрировало, что после краткосрочной тренировки двустороннее обучение привело к уменьшению ICI и увеличению ICF в обоих полушариях , в то время как одностороннее обучение (доминантное или недоминантное) привело к увеличению ICF и ICI уменьшены только контралатеральных полушарий.Тренировка одной руки приводила к стойкому торможению и отсутствию изменений в облегчении в ипсилатеральном полушарии. Хотя это исследование проводилось на лицах, не являющихся инвалидами, результаты показывают, что практика тренировки односторонней непаретичной руки у пациентов с инсультом может усилить тормозные процессы в пораженном полушарии, которые могут препятствовать восстановлению паретичной руки. Исследования, в которых наблюдается тормозящее влияние неповрежденной коры на поврежденную кору при перемещении только паретичной руки [13,44], также подтверждают эту точку зрения.С другой стороны, двусторонняя тренировка имеет положительные нервные эффекты для обоих полушарий, которые теоретически могут иметь положительные последствия для односторонних паретических движений, а также преимущество тренировки двусторонних движений.
Этот аргумент подтверждается недавним исследованием [59], в котором краткосрочная бимануальная тренировка вызвала очевидный переходный эффект к последующему однообразному выполнению в подмножестве субъектов без инвалидности. Потенциалы, связанные с движением (MRP) и время реакции (RT), регистрировались во время односторонних зрительно-моторных испытаний до и после бимануальной зрительно-моторной тренировки.Улучшения в одноручной RT после бимануального тренировочного блока были связаны с увеличением амплитуды в раннем MRP, что само по себе связано с планированием движений. Тот факт, что половина испытуемых, у которых уже была низкая RT, не показала одинаковые параллельные результаты, предполагает, что бимануальная тренировка не всегда может обеспечить последующий односторонний эффект, особенно если одностороннее выполнение уже оптимизировано. Действительно, используя парадигму ТМС, у субъектов без инвалидности не наблюдалось изменения возбудимости моторной коры, когда обе руки были активированы произвольно, по сравнению с одной [51].Однако в том же исследовании одновременная активация обеих рук у пациентов с инсультом вызвала дополнительное облегчение в пораженном полушарии по сравнению с активацией только пораженной руки. Мы не можем комментировать преимущества движений, поскольку о них не сообщалось. Тем не менее, вместе взятые, описанные выше исследования предоставляют некоторую поддержку транскаллозальному облегчению или растормаживанию пораженного полушария во время двусторонней активации или краткосрочной тренировки.
Долговременные двусторонние обучающие исследования, в которых исследуются нейрофизиологические механизмы, немногочисленны.Luft et al. [34] показали усиление активации в противоположном полушарии (прецентральные извилины и постцентральные извилины и ипсилезионный мозжечок) после 6 недель двусторонней тренировки рук, но не после 6 недель односторонней тренировки рук. Это усиление контрацептивной активации коррелировало с увеличением двигательной функции, но только у 6 из 9 пациентов, проходивших двустороннюю тренировку рук. В двух других долгосрочных двусторонних исследованиях тренировки рук у пациентов с инсультом, которые пытались измерить нейрофизиологические механизмы, было слишком мало субъектов, чтобы сделать какие-либо статистически обоснованные выводы [32,64].Роль активности противоположного полушария, особенно в первичной моторной коре, является спорной [72] отчасти потому, что у хорошо выздоровевших пациентов наблюдается более нормальная связанная с заданием ипсилезионная активация, в то время как у пациентов с плохим восстановлением сохраняется контрацептивная активация [69,73]. Следовательно, методы тренировки, которые вызывают активацию контрацептивов, могут считаться менее желательными. Однако в настоящее время признается, что активация контрацептивов может быть необходимой компенсацией, отражающей другую стратегию движения [15], полезную особенно для тех, у кого мало латентных или рекрутируемых ипсилезионных путей и мало шансов на хорошее выздоровление [58,74].Фактически, помимо уже упомянутого транскаллозального механизма, для этой цели были предложены два других механизма: ипсилатеральные непересекающиеся кортикоспинальные пути и кортикальные проекции на двусторонние пути ствола мозга, такие как руброспинальный или проприоспинальный [61]. Некоторые даже утверждают, что стимулирование использования этих путей является адаптивной стратегией, которая будет способствовать восстановлению моторики до такой степени, что это позволит или инициирует большее восстановление, чем в противном случае было бы возможно у субъектов с более обширными поражениями [24].Таким образом, активация неповрежденного полушария может представлять использование ипсилатеральных путей или индукцию альтернативного механизма восстановления у тех, у кого меньше нервных ресурсов в пораженном полушарии. В этом случае восстановление паретической руки может поддерживать только паретичную руку, что может служить аргументом в пользу большего внимания к двустороннему обучению на основе аргумента специфичности задачи.
Для сравнения следует отметить, что большинство парадигм односторонних тренировок связано с реорганизацией ипсилезионной коры [2,22,23,31,33,56], хотя, по крайней мере, два исследования также показывают некоторую активацию контрацептивов [31,56] .Следовательно, поскольку субъекты после односторонней тренировки также демонстрируют некоторое восстановление, можно утверждать, что односторонняя тренировка может быть лучше для односторонней функции. Поскольку эти исследования, как правило, касаются людей с более легким поражением, вполне вероятно, что односторонняя тренировка паретической руки подходит для тех, у кого есть достаточная активация пораженного полушария, если не требуется двусторонняя функция. Однако на данный момент не было хорошо контролируемого исследования, которое могло бы определить, лучше ли односторонняя тренировка, чем двусторонняя (или наоборот) для функционального восстановления паретичной конечности, или действительно ли лежащие в основе механизмы восстановления действительно разные.
Таким образом, есть два основных аргумента относительно , почему двухсторонняя тренировка рук — хорошая идея для включения в реабилитацию после инсульта. Первый аргумент заключается в том, что людям с инсультом необходимо повторно тренировать двусторонние навыки, и что это лучше всего достигается путем двустороннего обучения, учитывая поведенческие и нейрофизиологические данные, которые предполагают, что двусторонние и односторонние навыки контролируются по-разному. Данные нескольких исследований людей с инсультом подтверждают это наблюдение на краткосрочной основе, но мало доказательств из долгосрочных исследований тренировок.И наоборот, второй аргумент заключается в том, что выполнение двусторонних упражнений также может положительно влиять на односторонние навыки, основанные на нейрофизиологических механизмах, которые могут способствовать по крайней мере частичному восстановлению. Есть много исследований, которые мы можем рассмотреть, чтобы оценить эффективность этого второго аргумента с эмпирической точки зрения, и теперь мы переходим к обзору этой работы по двустороннему обучению, чтобы изучить эти доказательства, а также определить, кому это обучение выгодно.
2. Обзор двусторонних учебных исследований
2.1. Обзор и категории двусторонней тренировки рук
В этом разделе мы суммируем категории двусторонней тренировки, определенные из текущей литературы, с целью определения согласованности реакции на тренировку в зависимости от типа пациента. Это упражнение поможет определить, кому выгодно двустороннее обучение, каковы его преимущества и какие типы обучения лучше всего с учетом базовых характеристик предмета. Исследования с использованием двусторонней тренировки включали в себя самые разные группы субъектов, от пациентов с плотным гемипарезом до пациентов с почти полным восстановлением руки, но ни один подход не оценивал все типы субъектов.
В этот обзор мы включаем 20 статей по двустороннему обучению, включая дизайн отдельных когорт, эксперименты по дизайну отдельных случаев и небольшие рандомизированные контролируемые испытания. Метод, используемый для определения статей для обзора, включал поиск в компьютерной базе данных PubMed по ключевым словам, которые включали двусторонний / бимануальный контроль, двустороннюю тренировку рук, двустороннюю координацию, межконечную координацию, двусторонний моторный контроль, моторный контроль, инсульт, цереброваскулярные заболевания, руку парез, парез верхних конечностей, двустороннее сцепление, контроль верхних конечностей, нервный контроль рук и двусторонняя функция рук.Мы также искали ссылки из обзорных статей об инсульте и двусторонних тренировках, исследованиях двусторонних тренировок, поведенческих и нейрофизиологических исследованиях двусторонних движений и моторного контроля. Как отмечали другие, существует нехватка крупных рандомизированных контролируемых испытаний для двусторонней тренировки рук [71], и поэтому любые сравнения с другими типами тренировок не оправданы. Основная цель этого обзора состоит в том, чтобы просто оценить, действительно ли двустороннее обучение приносит пользу, как это было предсказано приведенными выше аргументами, и, если да, то для кого эти преимущества могут быть получены.Появились три основные категории двусторонних тренировок, которые мы классифицировали: 1) повторяющиеся упражнения с фиксированной рукой, 2) повторяющиеся упражнения с изолированными мышцами и 3) функциональные упражнения для всей руки. В рамках этих общих подходов некоторые включают как двустороннее, так и одностороннее обучение, а один — сочетает двустороннее обучение с другим вмешательством. Двусторонние симметричные упражнения используются в каждой из категорий тренировок, по крайней мере частично. Некоторые из них также включали асимметричные модели движений, а три включали дополнительное использование рук во время тренировки.Несмотря на тип двусторонней тренировки, общей чертой большинства тренировок было то, что обе руки были активными и использовались одновременно. Только в одном исследовании паретическая рука была полностью пассивной.
Большинство измеренных результатов ограничивалось паретическими нарушениями и функциями конечностей, и только несколько исследований оценивали выполнение двусторонних задач после тренировки. В большинстве исследований сообщается о показателях поражения паретических конечностей. Следует отметить, что функциональные характеристики паретичной конечности преимущественно касались достижения и нацеливания на навыки и / или манипулятивные навыки, тогда как паретическая рука была протестирована как первичный эффектор.Ни одно исследование не оценивало эффективность паретичной конечности в более поддерживающей / вспомогательной роли, используемой отдельно или как часть бимануального задания, за исключением одного исследования, в котором это все еще оценивалось с помощью анкеты и, следовательно, не как единственная мера результата.
2.2. Повторяющееся дотягивание с фиксированной рукой
Исследования, включенные в эту категорию, включали тренировочные протоколы, в которых обе руки поддерживались или фиксировались на дистальном конце, а руки тренировались повторно для выполнения досягаемого движения.Мы определили два подхода: двусторонняя тренировка рук с ритмическими слуховыми сигналами (BATRAC) и роботизированный механизм перемещения зеркального изображения (MIME). BATRAC заключается в перемещении двух незакрепленных рукояток вперед и назад в достигаемом движении, завершающемся как симметрично (руки движутся вместе в одном направлении), так и асимметрично (одна рука отталкивается, а другая тянется вперед). Все пациенты в этих исследованиях были хроническими с легким и средним / тяжелым парезом. Whitall et al. 2000 г. оценивали BATRAC в единой когортной группе с 14 участниками [76].Они показали улучшение показателей по шкале Фугла Мейера, скорости движений рук и фактического использования паретичной руки преимущественно в вспомогательных ролях и в двусторонних задачах, которые сохранялись через 9 недель. В последующем исследовании 22 субъектов-правшей, сравнивая результаты тренировок BATRAC между теми, у кого двигательные доминантные и двигательные недоминантные поражения, МакКомб Уоллер и др. Сообщили о дифференциально положительных тренировочных преимуществах для субъектов с левосторонним (двигательным доминантным) инсультом [ 42]. Небольшое рандомизированное контролируемое исследование 21 пациента с легким / умеренным хроническим гемипарезом сравнивало тренировку BATRAC с односторонними терапевтическими упражнениями с подобранной дозой [34].В группе BATRAC изменения двигательной активности были замечены по шкалам UE Фугла Мейера и способности поднимать вес, которые были связаны с новыми активациями полушарий без повреждений с помощью фМРТ. При анализе достижения способности как результата у 18 испытуемых Мак-Комб Уоллер и др. Продемонстрировали, что тренировка BATRAC улучшила временную и пространственную координацию, которая не была вызвана односторонней тренировкой с согласованной дозой, что указывает на тренировочный эффект специфичности задачи для двусторонней тренировки и двусторонней координации. [40].Однако в исследовании с участием 10 пациентов с инсультом и 10 пациентов из контрольной группы, соответствующих возрасту, субъекты, получавшие 6-недельную тренировку BA-TRAC, показали улучшение проксимальной и дистальной двусторонней координации, что позволяет предположить, что модели тренировки двустороннего сцепления в одном суставе были перенесены на другие суставы [41]. ]. В отличие от вышеупомянутых исследований и использования модифицированной версии BATRAC (modBA-TRAC), в которой тренировка была сокращена с 6 недель до 2 недель с более длительными тренировками чаще в течение недели, Richards et al., обнаружили увеличение использования руки в журнале двигательной активности, но не повторили прирост по шкале Фугла Мейера или скорости движения руки у пациентов с легкой степенью тяжести инсульта [53]. Распределение тренировок и уровень тяжести могут быть важными факторами, которые следует учитывать, по крайней мере, с точки зрения исходной непрогрессивной тренировки BATRAC.
Второй подход в этой категории, MIME: пораженная рука привязана к шине предплечья, которая ограничивает движение запястья и кисти, и связана с роботом-манипулятором.При использовании в режиме двусторонней тренировки непораженная рука помещается в аналогичную манжету для предплечья. Во время попыток двустороннего досягаемости робот помогает пораженной руке, непрерывно перемещая пораженную руку в положение и ориентацию зеркала здоровой руки. Lum et al. сравнил обучение MIME (с использованием как одноимануального, так и бимануального режимов) со стандартным подходом к терапевтическому обучению нервной системы у 27 пациентов с парезом средней степени тяжести [35]. Преимущество лечения было обнаружено у тех, кто получал MIME, с улучшением способности проксимальных движений и силы паретической руки через 1 месяц и в степени досягаемости также через 2 месяца тренировки.Через 6 месяцев наблюдения две группы не различались, за исключением того, что у тех, кто получал MIME, улучшились показатели по критерию функциональной независимости. В последующем исследовании Lum et al. оценили эффективность комбинированного одностороннего и двустороннего обучения MIME одностороннему MIME и стандарту лечения у 30 пациентов с подострыми состояниями, включая легкий, средний и тяжелый парез [36]. Комбинированное одностороннее и двустороннее обучение привело к аналогичным результатам по сравнению с односторонним обучением; однако они сообщают, что объединенная группа продемонстрировала больший дефицит при базовом тестировании.Улучшения были в показателях Fugl Meyer UE, способности использовать больше рук за счет синергии, мощности мотора и показателя функциональной независимости. Обе группы обучения с помощью роботов превзошли результаты контрольной группы после обучения, однако к 6 месяцам наблюдения улучшения в группах роботов и контрольной группе были эквивалентными. Lum et al предполагают, что роботизированная комбинированная терапия показывает аналогичные долгосрочные результаты по сравнению с традиционной терапией, но может ускорять скорость выздоровления,
Таким образом, двусторонняя тренировка, которая включает в себя повторяющиеся достижения с фиксированной рукой, показала преимущества у субъектов как с умеренной, так и с легкой степенью тяжести. тяжесть инсульта, в одном исследовании также сообщалось об изменениях нервной реакции.Что касается улучшений паретической конечности, этот режим тренировки, по-видимому, вызывает увеличение силы проксимальных частей паретичной конечности, улучшение способности двигать паретичной рукой и увеличение использования конечности, хотя такое использование не всегда определяется или измеряется. В некоторых исследованиях сообщалось о росте поддерживающего использования (качественно), хотя это точно не измерено. Такой вывод согласуется с отмеченными улучшениями в проксимальной силе и контроле. Кроме того, одно исследование продемонстрировало повышенную способность выполнять двусторонние задачи.
2.3. Тренировка изолированных мышц с повторяющимися задачами
Изолированная повторяющаяся тренировка мышц включает бимануальную тренировку, в которой одно движение или действие мышцы повторяется как часть тренировки. Одним из наиболее тщательно изученных типов тренировок в этой категории являются исследования, проведенные Cauraugh и его коллегами по оценке эффективности сочетания двусторонних двигательных тренировок с активной нервно-мышечной стимуляцией паретичной конечности. В этих исследованиях пациенты обычно имели легкую степень тяжести и соответствовали минимальным двигательным критериям, которые включали 10 градусов произвольного разгибания запястья / пальца из согнутого положения.В исследовании с участием 25 пациентов с хроническим гемипарезом Cauraugh et al. Сравнили двустороннюю тренировку разгибания запястья и пальцев в сочетании со стимуляцией с односторонними паретическими упражнениями и стимуляцией и контрольной группой, которая активно двигалась [4]. Те, кто проходил двустороннюю тренировку, улучшили лучше, чем обе группы в тесте коробки и блока, способность выдерживать мышечное сокращение и время реакции паретичной руки во время как односторонних, так и двусторонних движений запястья и пальцев. Односторонние упражнения и стимуляция также улучшились во всех задачах по сравнению с контрольной группой.Дальнейшие сравнения между комбинированной стимуляцией с односторонним и двусторонним обучением в исследовании, снова с участием 20 субъектов, показали дополнительное преимущество двустороннего обучения, продемонстрированное более высокими уровнями активации электромиографии [3]. В последующем исследовании, посвященном оптимальному времени стимуляции для двусторонней тренировки, двусторонняя тренировка со стимуляцией была лучше, чем только двусторонняя тренировка, что указывает на то, что сочетание двух протоколов (нервно-мышечная стимуляция и двусторонняя тренировка) было ключевым фактором успеха этого вмешательства. [5].При дальнейшем сравнении стимуляции, связанной с запястьем и пальцем, с односторонней и двусторонней тренировкой, Cauraugh et al. Изучили влияние переноса внутри лимба у 21 пациента в хронической фазе инсульта и у здоровых контрольных групп [6]. Оценивали время реакции паретической руки во время односторонних и двусторонних движений. В спаренной двусторонней группе в целом уменьшилось время движения и увеличилась пиковая скорость паретичной руки во время двусторонних движений с сокращенным временем замедления.Односторонняя тренировка приводила к увеличению максимальной скорости только при односторонних паретических движениях, но с увеличением вариабельности. В отличие от предыдущей работы [4], перенос был успешным с дистального сустава на проксимальный, но был очевиден эффект тренировки для конкретной задачи при двусторонней и односторонней тренировке.
Второй подход к тренировкам в этой категории включает тренировку Bimanutrack, которая состоит из роботизированного устройства, которое тренирует сгибание и разгибание запястья или пронацию и супинацию предплечья в режимах пассивной, активной помощи и сопротивления.В одном когортном исследовании 12 пациентов с хроническим умеренным и тяжелым парезом Hesse et al. Оценили эффекты от добавления 15 минут ежедневной терапии с тренировкой рук в течение 3 недель [21]. Функциональных изменений не было; однако сообщалось об улучшении показателей обесценения. У восьми из двенадцати пациентов тонус запястья и пальцев снизился до уровня, который облегчил гигиену руки и уменьшил количество жалоб на боль. Все испытуемые сообщили, что паретическая конечность была более «яркой».Однако при последующем наблюдении через 3 месяца эффекты не были сохранены. В последующем исследовании у 44 пациентов с острым инсультом с тяжелым парезом Hesse et al. Сравнили двустороннюю тренировку на Bimanutrack с электростимуляцией паретичных разгибателей запястья [20]. Используя тест Fugl-Meyer UE в качестве основной переменной результата, они продемонстрировали, что обе группы увеличили свои баллы, но группа, обученная двусторонним роботам, увеличилась в большей степени после 6 недель обучения и в течение 3-месячного периода наблюдения.Авторы сообщают, что количество повторений, выполняемых во время тренировки для двухсторонней группы, было в 10 раз больше, поэтому возможно, что выигрыш был обусловлен временем, потраченным на тренировку, по сравнению с двусторонним характером тренировки.
Наконец, Stinear и Byblow сообщают о двустороннем тренировочном подходе, называемом активно-пассивной двусторонней терапией (APBT), при котором непаретичное запястье активно сгибается и разгибается и управляет движением пассивного паретичного запястья с помощью манипулянда [63]. В единственном когортном исследовании 9 пациентов с острыми и хроническими заболеваниями с различной степенью нарушения они использовали APBT как в симметричной, так и в асимметричной тренировке из шести 10-минутных занятий в день в течение 4-недельного периода времени.У пяти из девяти испытуемых улучшились показатели UE Фугла Мейера, и эти люди также продемонстрировали снижение не затронутых кортикальных моторных карт запястья, что было измерено с помощью транскраниальной магнитной стимуляции. Двое из этих пяти пациентов были острыми, и поэтому нельзя исключать улучшения в результате спонтанного выздоровления. У тех субъектов, у которых не было изменений в двигательной способности, изменений корковой карты обнаружено не было.
Таким образом, несмотря на то, что при использовании этого подхода были отмечены улучшения на разных уровнях тяжести, ожидаемые результаты тренировки изолированных мышц с повторяющимися задачами, по-видимому, тесно связаны с исходным уровнем функции.Пациенты с умеренным и тяжелым парезом показывают некоторые преимущества на уровне нарушений и в одном исследовании с соответствующими невральными изменениями, однако функциональные улучшения либо не были измерены, либо не были достигнуты. С помощью этого тренинга можно вызвать впечатляющее восстановление функции паретичной руки как эффектора, если на исходном уровне сохраняется функция пальцев и запястий, что указывает на лиц с легкими нарушениями. Имеются ограниченные данные об улучшении двустороннего функционирования, но у пациентов с легкой степенью тяжести время реакции паретичной руки во время двусторонних движений улучшилось.
2.4. Тренировка функции всей руки
Тренировка функции всей руки определяется как тренировка, которая включает в себя захват, дотягивание и отпускание некоторого объекта в качестве по крайней мере некоторого компонента тренировки. В исследовании одного случая из 12 субъектов Муди и Матиас сообщили об улучшении выполнения задачи паретичной конечности при размещении блока, нацеливании на привязку и имитации питья с использованием двусторонней изокинетической программы обучения (BIT) у субъектов, которые уже могли выполнять задания [43]. ]. Испытуемые обучались трем отдельным условиям схватывания и досягаемости, включая одностороннюю практику, практику с неповрежденной конечностью, ведущей поврежденную конечность, а также двусторонние одновременные движения и двусторонние дополнительные движения.Только после двустороннего обучения произошло значительное улучшение кинематических паттернов достижения паретичных конечностей. Используя другую высокофункциональную популяцию субъектов, Summers et al. оценивали двигательную активность, а также нейрофизиологический ответ с использованием транскраниальной магнитной стимуляции у субъектов с «присутствием большинства компонентов движения, но с нарушениями по сравнению с неповрежденной стороной» [64]. В этом рандомизированном контрольном исследовании с 12 участниками две обучающие группы сравнивались с обучением, состоящим из 50 попыток установки дюбелей, которые выполнялись либо одновременно двумя руками, либо в одностороннем порядке.Те, кто прошел двустороннее обучение, улучшили результаты по шкале двигательных нарушений, а те, кто прошел одностороннее обучение, этого не сделали. Время движения паретичной конечности уменьшилось у тех, кто тренировался с обеих сторон, но другие кинематические изменения не показали каких-либо устойчивых тренировочных эффектов ни для одной из групп. Субъекты, которые участвовали в тестировании TMS, особенно для лиц с двусторонним обучением, показали, что уменьшение объема карты неповрежденного полушария было связано с улучшением двигательной активности паретичной конечности.Изменения объема карты наблюдались в меньшей степени в группе одностороннего обучения и не были связаны с увеличением двигательной активности. Это открытие, хотя и у очень немногих субъектов, является первым, демонстрирующим уменьшение объема карты неповрежденного полушария в сочетании с улучшением производительности после двустороннего обучения. Это отражает исследования естественного восстановления, упомянутые в предыдущем разделе, и противоречит идее о том, что двусторонние тренировки вызывают неадаптивные изменения.
Используя другой двусторонний доступ на всю руку, Platz et al., сравнили 14 «почти полностью выздоровевших пациентов с гемипаретическим инсультом в стационаре и 14 здоровых людей из контрольной группы, тренирующихся в течение одной недели с использованием модификации подхода к тренировке способностей рук [50]. Испытуемые выполнили три обучающих задания, включая быстрые прицельные движения, быстрые постукивающие движения и задание поднять и положить друг на друга небольшие деревянные палки, выполняемые в одностороннем или двустороннем порядке. Тестирование включало измерение пространственной точности, времени движения и продолжительности движения во время задачи одностороннего достижения, задачи двустороннего одновременного достижения и двойной задачи, в которой паретичная рука должна была достичь цели, а непаретичная рука совершала треугольное движение пальца. тренировочная группа значительно улучшила время движения как для одностороннего, так и для двустороннего достижения.Тем не менее, группа с односторонним обучением также улучшила как одностороннее, так и двустороннее достижение, без существенных различий между группами. Возможно, что очень легкая степень тяжести лиц с инсультом объясняла отсутствие межгрупповых различий.
Отсутствие различий между тренировочными группами было также продемонстрировано Desrosiers et al., Которые сравнили комбинацию односторонней и двусторонней тренировки всей руки, добавленной к обычному уходу, с контрольной группой, получающей дополнительную обычную помощь [9].Сорок один пациент в подострой фазе, от средней до легкой степени тяжести, был рандомизирован в две обучающие группы, обе из которых значительно улучшили показатели по сравнению с исходным тестированием в показателях поражения рук, инвалидности рук в задачах, связанных с повседневной деятельностью (ADL), и в независимости в ADL. Обычная помощь состояла из функциональных упражнений и упражнений для увеличения силы, активных, вспомогательных и пассивных движений и сенсомоторных навыков руки, а также практических тренировок, включая односторонние и двусторонние навыки.Экспериментальная группа получила систематическое повторение стандартных действий, связанных с повседневными задачами с участием рук, включая симметричные и асимметричные двусторонние задачи, а также односторонние задачи как паретичной, так и непаретичной рук, которые требовали больших умственных и физических усилий. Учитывая, что в экспериментальной группе было много видов тренировок, трудно прокомментировать только двустороннюю тренировку. Необходимы более масштабные и лучше контролируемые исследования, чтобы определить, являются ли односторонние, двусторонние или комбинированные тренировки более эффективными, чем текущая стандартная практика.
В отличие от первых трех исследований в этой категории, субъекты с более низкими исходными функциями, получавшие полную тренировку для рук, также не ответили. В исследовании одного случая из 6 субъектов Льюис и Библоу сравнили одностороннее и двустороннее обучение задачам, которые включали размещение блоков, нацеливание на колышки, инверсию колышков, переворачивание чашки, быстрое перемещение трех цилиндров и имитацию питья [32]. Кроме того, с помощью ТМС они исследовали нервные изменения в контралатеральном двигательном пути в пораженном полушарии и ипсилатеральные пути в неповрежденном полушарии.Субъекты имели базовые показатели UE по Фуглю-Мейеру в диапазоне от 3 до 26, с использованием сокращенной версии, которая исключала функции запястья и кисти, что указывало на парез от умеренной до выраженной степени тяжести. Кроме того, были включены как острые, так и хронические пациенты. Несмотря на то, что во время первоначальных односторонних испытаний производительность задач постепенно улучшалась, эффект двустороннего обучения не был одинаковым между задачами в рамках одного предмета или постоянным для разных предметов. Единственным заметным значительным изменением было снижение производительности во время имитации употребления алкоголя, быстрой передачи и нацеливания на привязку.Групповой анализ данных TMS недоступен из-за сложности выявления MEP в этой группе субъектов. Льюис и Библоу предполагают, что двустороннее обучение может быть нецелесообразным, если задача слишком сложна для пациента.
Таким образом, есть доказательства преимущества двусторонних упражнений по тренировке всей руки в улучшении 1) паретической функции руки, которая была связана с нейронными изменениями, и 2) скорости движения руки во время как односторонних, так и двусторонних задач достижения, однако в настоящий момент; это преимущество, по-видимому, ограничено пациентами с легким парезом.
2,5. Резюме исследований по двусторонней тренировке рук
Подводя итог всем трем категориям тренировок, можно сказать, что использование этих различных подходов к двусторонней тренировке показало улучшения в подвижности паретичных конечностей, функционировании паретичных конечностей, двусторонней функции конечностей и нервной реактивности при различных уровнях тяжести. Таким образом, ответ на вопрос «кому это выгодно» состоит в том, что пациенты на всех уровнях, похоже, в некоторой степени выигрывают. Однако не все двусторонние подходы эффективны для всех уровней серьезности.Не выявлено четкой картины, связанной с хроническим парезом, и имеется ограниченная информация о локализации поражения. резюмирует основные результаты различных типов обучения. Из изучения таблицы и обзора, приведенного выше, вытекают два основных момента. Во-первых, критическим фактором, который следует учитывать при выборе двустороннего подхода к тренировкам, является уровень нарушений. Нейронные ресурсы, доступные данному пациенту, могут ограничивать тип обучения, в котором они могут разумно участвовать, и могут ограничивать доступные им механизмы восстановления нервной системы, как было предложено в предыдущем разделе, что, в свою очередь, определяет ожидаемые результаты.Простым примером этого принципа является то, что использование всей руки нецелесообразно для пациентов со средней или тяжелой степенью тяжести. Второй момент заключается в том, что немногие исследования оценивают использование паретической руки в качестве поддерживающей роли либо само по себе, либо, в частности, в двусторонних дополнительных задачах. Если мы расширим наше рассмотрение того, что является полезной функцией паретичной конечности после инсульта, мы сможем выявить большее преимущество, чем сообщается в настоящее время, особенно для пациентов с парезом средней степени тяжести. Восстановление использования паретичной конечности в качестве поддерживающей роли, используемой самостоятельно или как часть двусторонней задачи, может повлиять на способность выполнять повседневные функции и может снизить инвалидность.Существует необходимость в разработке процедур оценки, чтобы посмотреть на улучшение поддерживающих функций и включить оценку выполнения двусторонних задач в учебные исследования, чтобы лучше понять преимущества, которые возникают в результате различных режимов двустороннего обучения.
Таблица 1
Преимущества двусторонней тренировки рук
| Режим обучения | Паретические преимущества | Двусторонние преимущества | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Нарушения | Вспомогательные роли | Пространственная координацияДвусторонние задачи | ||||||||||
| * Слабый парез | ||||||||||||
| Повторяющийся фиксированный дистальный охват (Luft, et al.2004; Lum et al. 2002, 2006; McCombe Waller et al., 2004, 2005; Whitall et al., 2000) | √ | √ | X | √ | √ | √ | ||||||
| Повторяющееся изолированное обучение движению (Cauraugh et al, (2002, 2003, 2003, 2005) | √ | Не оценивался | √ | √ | √ | Не оценивался | ||||||
| Тренинг для всей руки (Desrosiers et al. 2005; Mudie & Matyas, 2000; Platz et al., 2001, Summers et al., 2007) | √ | Не оценивался | √ | √ | √ | Не оценивался | ||||||
| + MOD Парез | ||||||||||||
| √ | √ | X | √ | √ | √ | |||||||
| Повторяющееся изолированное обучение движению (Stinear & Byblow, 2004 | √ | Не оценивалась | Не оценивалась | √ | Не оценивалась | Не оценивалась 6 Whole 6 Обучение (Lewis & Byblow, 2004) | X | Не оценивался | X | X | Не проводился | Не оценивался |
| ТЯЖЕЛЫЙ парез | ||||||||||||
| √ | X | X | Не оценивался | X | X | |||||||
| Тренировка с повторяющимся изолированным движением (2006) | и др. √Не оценивался | Не оценивался | Не оценивался | Не оценивался | Не оценивался | |||||||
| Целевой тренинг для всей руки (Lewis & Byblow, 2004) | X | Не оценивался X | Не оценивался | Не оценивался | ||||||||
Помимо включения крупномасштабных РКИ, с помощью которых можно оценить относительные преимущества двустороннего и одностороннего обучения, еще предстоит ответить на другие вопросы.Например, в большинстве тренировочных подходов использовалась двусторонняя симметричная тренировка. Необходимы исследования, изучающие, вызваны ли разные результаты симметричными, асимметричными и дополнительными тренировочными подходами. Ни в одном исследовании не обсуждалось преобразование навыков, приобретенных в ходе двустороннего обучения, на постоянное управление с использованием программы домашних упражнений. Это важный фактор, который следует учитывать при разработке тренировочных протоколов, которые могут повлиять на сохранение и прогрессирование функции руки после тренировки с учителем.Некоторые исследователи начинают изучать нейронные механизмы, лежащие в основе тренировочного преимущества, требуется больше работы, чтобы лучше выяснить нервные механизмы, связанные с тренировкой и взаимодействием с локализацией и серьезностью поражения. Несколько исследований включали как одностороннее, так и двустороннее обучение или комбинированное двустороннее обучение с другими подходами к обучению, но нет систематических попыток определить, увеличивает ли это положительный эффект для всех уровней пациентов. Как лучше всего комбинировать терапевтические подходы и какие подходы могут хорошо работать совместно, при одновременном или последовательном применении?
USTR объявляет о создании офиса двусторонней оценки и разрешения споров в соответствии с U.Соглашение о первом этапе между Южным Китаем
Вашингтон, округ Колумбия — Офис торгового представителя США объявил сегодня о создании нового Бюро двусторонней оценки и разрешения споров, как это предусмотрено статьей 7.2.2 Первого этапа экономических и торговое соглашение, подписанное США и Китаем 15 января 2020 года. Этот офис будет контролировать выполнение Китаем своих обязательств в соответствии с соглашением о первом этапе и будет отвечать за работу с соответствующим Китайским офисом двусторонней оценки и разрешения споров для разрешения споров, возникающих из-за вопросы реализации.
Посол Джеффри Джерриш будет выполнять функции «назначенного заместителя торгового представителя США», возглавляющего новое Управление двусторонней оценки и разрешения споров в соответствии со статьей 7.2.2 (а) Соглашения о первом этапе. Заинтересованные стороны могут выразить свою озабоченность по поводу вопросов реализации в рамках соглашения о первом этапе, позвонив по телефону 202-395-3900.
Справочная информация:
Глава 7 торгово-экономического соглашения между США и Китаем, первая фаза, устанавливает порядок, обеспечивающий эффективное выполнение соглашения и позволяющий сторонам разрешать споры справедливым и оперативным образом.
Эта договоренность требует регулярных двусторонних встреч для обсуждения вопросов реализации, при этом стороны встречаются ежемесячно на уровне «назначенных официальных лиц», ежеквартально на уровне заместителя торгового представителя США — заместителя министра и каждые полгода. на уровне торгового представителя-вице-премьера США.
Отдельно соглашение также устанавливает строгие процедуры для разрешения споров, связанных с соглашением. Сторона может официально инициировать спор, подав «апелляцию» в Управление двусторонней оценки и разрешения споров другой стороны.Затем проводятся консультации с целью разрешения спора, сначала на уровне «назначенного должностного лица», а затем, при необходимости, на уровне заместителя торгового представителя США-заместителя министра и, наконец, на уровне торгового представителя США-вице-премьера. Если спор не разрешен посредством этих консультаций, сторона, подавшая жалобу, может предпринять соразмерные ответные меры, которые она сочтет необходимыми, после предварительного уведомления стороны, против которой подана жалоба. Весь процесс разрешения спора займет около 90 дней.Кроме того, было прямо согласовано, что сторона, подавшая жалобу в споре, не обязана включать информацию, которая может идентифицировать любую компанию, о которой идет речь, или конфиденциальную деловую информацию.
Соглашение о первом этапе вступает в силу сегодня, 14 февраля 2020 года. Текст этого соглашения можно найти здесь.
###
Все, что вам нужно знать
В двустороннем контракте каждая из двух сторон обещает совершить действие в обмен на что-то другое.Это наиболее распространенный вид контрактов. Читать 3 мин.
1. Как заключать юридические двусторонние контракты2. Когда использовать двусторонний контракт
3. Двусторонние и односторонние
В двустороннем контракте каждая из двух сторон обещает совершить действие в обмен на что-то другое. Это наиболее распространенный вид контрактов. Когда большинство людей думают о контрактах, они думают о двусторонних контрактах. Во взаимном соглашении каждая сторона соглашается предложить что-то и получить что-то взамен, например, предложить деньги в обмен на услугу.Для того чтобы двусторонний контракт имел обязательную юридическую силу, должна быть сделана запись о том, что условия были согласованы всеми сторонами, что обычно сопровождается подписанным документом.
Как заключать юридические двусторонние контракты
Для того, чтобы договор имел обязательную юридическую силу, он должен содержать четыре обязательных элемента:
- Соглашение или оферта, принятая обеими сторонами
- Вознаграждение, или уплаченная цена за договор
- Намерение создать правовые отношения или понимание того, что договор будет иметь обязательную юридическую силу
- Уверенность, или ясный и полный договор
Юридический ущерб в контракте возникает из-за обещания одной стороны сделать то, что сторона ранее не была обязана делать по закону.Юридический ущерб определяет соображение, мотив, причину или выгоду и побуждает сторону заключить договор. Это обязательная часть контракта.
Суды обычно определяют, является ли договор двусторонним или односторонним, определяя, предоставили ли обе стороны рассмотрение и когда они это сделали. Обе стороны связаны двусторонним контрактом, как только обмениваются обещаниями.
Например, если человек предложил отвозить детей своего соседа в школу три дня в неделю в обмен на то, что сосед возит детей в школу в течение двух других дней, двусторонний договор будет заключен, как только оба человека согласятся с договоренностью.Однако, если человек предлагает соседу 20 долларов, чтобы он отвез их детей в школу, это создаст односторонний договор, который только связывает соседа, предлагающего услугу, договоренности, пока другой сосед не повезет детей.
Когда использовать двусторонний договор
Двусторонние контракты могут охватывать множество различных предметов, в том числе продажу товаров. Когда недвижимость продается, покупатель по договору обязан заплатить продавцу определенную сумму денег, чтобы получить собственность, и продавец соглашается передать собственность в обмен на определенную сумму денег.Нарушение контракта происходит, если одна из сторон не выполняет свое обещание.
В двустороннем контракте две стороны соглашаются сделать что-то каждая. Элементы двустороннего контракта включают:
- Предложение кредитора
- Принятие обещанием
- Рассмотрение предложения, обычно деньги
- Дееспособен или что обе стороны в здравом уме
- Правовые условия
Деловые контракты почти всегда двусторонние, потому что предприятия предоставляют услугу или продукт в обмен на деньги от своих поставщиков или клиентов.Контракты о приеме на работу и предложения о работе также являются двусторонними, поскольку компания соглашается назначать сотруднику определенную заработную плату за выполнение определенных задач.
Двусторонние контракты важны для малых предприятий, особенно в сфере розничной торговли. Каждая продажа — это двусторонний договор. Компания соглашается предоставить услугу или товар клиенту в обмен на согласованную цену. Покупатель соглашается выплатить сумму в обмен на товар или услугу. Каждая продажа — это хрестоматийный пример двустороннего контракта с взаимным обменом обещаниями.Однако каждый двусторонний контракт отличается. Чтобы бизнес продолжал работать, он должен заключать контракты не только с покупателями, когда он осуществляет продажи, но и с другими предприятиями и поставщиками.
Двусторонние и односторонние
В нашем современном мире суды не часто проводят различие между двусторонними и односторонними контрактами и считают, что предложение может быть принято либо с обещанием выполнить согласованное действие, либо путем фактического выполнения действия. Фактически суды часто постановляют, что односторонние контракты становятся двусторонними после совершения действия.Некоторые суды интерпретируют все контракты как двусторонние, если нет четких доказательств того, что стороны намеревались заключить односторонний контракт. Если есть какие-либо сомнения, суды будут считать, что договор был двусторонним с обещанием совершить действие в обмен на что-то другое. Суть в том, что большинство судов отошли от строгого применения односторонних и двусторонних договоров и вместо этого рассматривают каждый договор на индивидуальной основе.
Если вам нужна помощь с двусторонними контрактами, вы можете опубликовать свои юридические потребности на торговой площадке UpCounsel.UpCounsel принимает на свой сайт только 5% лучших юристов. Юристы UpCounsel являются выпускниками юридических школ, таких как Harvard Law и Yale Law, и имеют в среднем 14 лет юридического опыта, включая работу с такими компаниями, как Google, Menlo Ventures и Airbnb, или от их имени.
.